Evaluasi keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian peoses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)
Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.  Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara efektif. (Nursalam, 2008)

B. Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian evaluasi dalam proses keperawatan?
2. Apakah tujuan evaluasi dalam proses keperawatan?
3. Apakah tahap evaluasi dalam proses keperawatan?
4. Bagaimanakah metode evaluasi dalam proses keperawatan?
5. Apakah dokumentasi dalam evaluasi dalam proses keperawatan?


C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian evaluasi dalam proses keperawatan.
2. Untuk mengetahui tujuan evaluasi dalam proses keperawatan.
3. Untuk mengetahui tahap evaluasi dalam proses keperawatan.
4. Untuk mengetahui metode evaluasi dalam proses keperawatan.
5. Untuk mengetahui dokumentasi evaluasi dalam proses keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Evaluasi
Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi itu sendiri. (Ali, 2009)
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan, membandingkan hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan menilai efektivitas proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian, perencanaan dan pelaksanaan. (Mubarak, dkk., 2011)
Evaluasi disusun menggunakan SOAP dimana: (Suprajitno dalam Wardani, 2013)
S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh      keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat menggunakan   pengamatan yang objektif.
A:  Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan objektif.
P:   Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.
Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data sesuai dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi untuk membuat keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan. (Nurhayati, 2011)

B. Tujuan Evaluasi
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mecapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Lyer dalam Nursalam, 2008)

C. Tahap Evaluasi
Ada beberapa tahap evaluasi keperawatan, yaitu: (Ali, 2009)
1. Membaca kembali diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, intervensi keperawatan.
2. Mengidentifikasi tolak ukur keberhasilan yang akan digunakan untuk mengukur tingkat keberhasilan atau tingkat pencapaian tujuan, misalnya:
a) Tekanan darah normal 120/80
b) Mampu mandi sendiri minimal dua kali/hari
c) Mampu menyebut dengan benar minimal tiga cara mencegah penyakit demam berdarah
3. Mengumpulkan data atau mengkaji ulang pencapaian hasil sesuai dengan tolak ukur keberhasilan atau kesesuaian proses pelaksanaan asuhan keperawatan dengan standar/rencana keperawatan, misalnya hasil pengukuran tekanan darah 100/60, klien Ali hanya mampu mandi sendiri satu kali dalam satu hari atau mampu menyebut satu cara pencegahan demam berdarah.
4. Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan cara sebagai berikut:
a) Penilaian hasil, yaitu membandingkan hasil (output) yang dicapai dengan standar/tujuan yang telah ditetapkan.


Contoh:  Tekanan darah normal 120/80, tetapi kenyataannya (hasil tindakan keperawatan) tekanan darah 100/60, maka hasil yang dicapai lebih rendah dari standar atau tekanan darah rendah. Jika tujuan keperawatan mampu mandi sendiri dua kali sehari, ternyata hanya mampu satu kali, berarti tujuan tidak tercapai.
b) Penilaian proses, yaitu mambandingkan proses pelakasaan dengan standar prosedur atau rencana yang telah ditetapkan.


                    Contoh:
• Mengukur tekanan darah setiap 2 jam sekali, tetapi pengukuran tekanan darah baru dilakasakan 8 jam sekali, maka hasil penilainnya adalah ada penyimpangan prosedur.
• Sebelum makan harus cuci tangan (standar) tetapi pelaksanaannya “tidak cuci tangan” berarti ada penyimpangan prosedur.
5. Cari penyebab ketidakberhasilan atau penyimpangan prosedur untuk bahan penyesuaian/modifikasi rencana keperawatan.
6. Modifikasi rencana keperawatan. Apabila ada tujuan telah tercapai, kegiatan dapat diarahkan pada masalah lain, misalnya pencegahan atau promosi kesehatan atau promosi kesehatan atau diagnosis keperawatan yang lain. Apabila tujuan belum tercapai, perlu dilakukan modifikasi rencana keperawatan dapat dihentikan. Jika masalah telah teratasi semuanya, asuhan keperawatan dapat dihentikan. Langkah-langkah modifikasi rencana keperawatan, yaitu:
a) Jika ada penyimpangan atau ada masalah baru, diagnosis keperawatan/diagnosis kolaboratif tersebut tetap menjadi modifikasi diagnosis yang lama.
b) Susun urutan prioritas masalah tersebut.
c) Tetapkan tujuan sesuai dengan diagnosis baru tersebut. Dengan memperhatikan:
• Tujuan direncanakan secara spesifik dan realistis dalam kesempatan dan waktu yang memungkinkan.
• Tujuan merefleksikan kemampuan perawatan sesuai dengan pilihan klien.
d) Kaji kembali intervensi keperawatan yang telah diberikan dengan menjawab beberapa pertanyaan sebagai berikut:
• Apakah penilaian rencana tindakan telah dilakukan secara konsisten/
• Apakah intervensi keperawatan dapat meningkatkan kemampuan klien/meningkatakan kesehatan klien?
• Apakah waktu pemberian intervensi yang lalu sudah cepat?
• Apakah situasi lingkungan cukup mendukung pelaksanaan intervensi?
• Intervensi apa yang dapat membantu meningkatkan kesehatan klien?
e) Identifikasi faktor-faktor yang dapat mendukung dan menghambat pencapaian tujuan.
f) Catat waktu (tanggal, jam) untuk revaluasi kembali.
g) Laksanakan intervensi sesuai dengan rencana modifikasi.
h) Semua data tersebut dicatat dalam format dokumentasi yang telah ditetapkan.
Evaluasi disusun menggunakan SOAP secara operasional dengan tahapan dengan sumatif (dilakukan selama proses asuhan keperawatan) dan formatif yaitu dengan proses dan evaluasi akhir. Evaluasi dapat dibagi dalam 2 jenis, yaitu :
1. Evaluasi berjalan (sumatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dalam bentuk pengisan format catatan perkembangan dengan berorientasi kepada masalah yang dialami oleh keluarga. Format yang dipakai adalah format SOAP. (Setiadi, 2008)
2. Evaluasi akhir (formatif)
Evaluasi jenis ini dikerjakan dengan cara membandingkan antara tujuan yang akan dicapai. Bila terdapat kesenjangaan diantara keduanya, mungkin semua tahap dalam proses keperawatan perlu ditinjau kembali, agar didapat data-data, masalah atau rencana yang perlu dimodifikasi. (Setiadi, 2008)

Contoh format evaluasi formatif
Tanggal & Waktu No. Diag. Kep
Evaluasi
15 Juni 2003
16.00
1. S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi    minggu lalu yang tidak dipahami yaitu tentang….
O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang….
Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang….
A: Implementasi yang dilaksanakan seminggu lalu dengan metode ceramah dan media brosur, belum sepenuhnya dimengerti oleh keluarga. Perlu metode dan media lain yang efektif.
P: Berikan pendidikan kesehatan ulang sesuai kesepakan dengan keluarga.
Metode dengan demonstrasi.
Media ditambah dengan bahan yang sesuai dengan kondisi di keluarga.







Contoh format evaluasi sumatif
Tanggal & Waktu No. Diag. Kep
Evaluasi
15 Juni 2003
16.00
1. S: Keluarga mengatakan bahwa masih ada materi minggu lalu yang tidak dipahami yaitu tentang…...
      Keluarga mengatakan tidak mampu untuk menyediakan sarana bagi lansia sesuai dengan saran perawat.
O: Keluarga dapat menjawab pertanyaan tentang….
Keluarga tidak dapat menjelaskan kembali tentang….
Lansia yang ada di keluarga Bapak An belum mengenakan sandal karet setiap hari selama di rumah.
Alat bantu untuk berjalan yang ditempel di dinding belum disedikan oleh keluarga.
A:  Diagnosis keperawatan belum teratasi.
P:  Lanjutkan intervensi.
     Rujuk ke LSM yang menyediakan dana bagi Lansia.
      Ajarkan keluarga membuat sandal karet dari ban bekas.


D. Metode Evaluasi
Metode yang dipakai dalam evaluasi, antara lain:
a) Observasi langsung
b) Wawancara
c) Memeriksa laporan
d) Latihan simulasi (Setiadi, 2008)
1. Mengukur pencapaian tujuan keluarga
Ada beberapa komponen yang dievaluasi, meliputi:
1) Kognitif (Pengetahuan)
Lingkup evaluasi, antara lain:
- Pengetahuan keluarga mengenai penyakitnya.
- Mengontrol gejala-gejalanya
- Pengobatan
- Diet, aktivitas, persediaan alat-alat
- Resiko komplikasi
- Gejala yang harus dilaporkan
- Pencegahan  (Setiadi, 2008)
Informasi ini dapat diperoleh dengan cara :
a. Interview, dengan cara :
• Menanyakan  kepada keluarga untuk mengingat beberapa fakta yang sudah diajarkan.
• Menanyakan kepada keluarga untuk menyatakan informasi yang spesifik dengan kata-kata keluarga sendiri (pendapat keluarga sendiri).
• Mengajak keluarga pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat terhadap apa yang ditanyakan. (Setiadi, 2008)
b. Kertas dan pensil
Perawat menggunakan kertas dan pensil untuk mengevaluasi  pengetahuan keluarga terhadap hal-hal yang telah diajarkan.
2) Afektif (Status emosional) dengan cara observasi secara langsung, yaitu dengan cara observasi ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara, isi pesan secara verbal pada waktu melakukan wawancara.
3) Psikomotor yaitu dengan cara melihat apa yang dilakukan keluarga sesuai dengan yang diharapkan. (Setiadi, 2008)
2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi
Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu :
1) Keluarga telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan, sehingga rencana mungkin dihentikan. (Setiadi, 2008)
2) Keluarga masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan, sehingga perlu penambahan waktu, resources, dan intervasi sebelum tujuan berhasil. (Setiadi, 2008)
3) Keluarga tidak dapaat mencapai hasil yang telah ditentukan, sehingga perlu :
a. Mengkaji ulang masalah atau respon yang lebih akurat.
b. Membuat outcome yang baru, mungkin outcome pertama tidak realistis atau mungkin keluarga tidak menghendaki terhadap tujuan yang disusun oleh perawat.
c. Intervensi keperawatan harus dievaluasi dalam hal ketepatan untuk mencapai tujuan sebelumnya. (Setiadi, 2008)

E. Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi  klinis. Dokumentasi keperawatan tidak hanya sebagai sarana komunikasi, namun juga berkaitan dengan aspek legal dan jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan. (Ningsih, 2008)
Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan  keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach dalam Ningsih, 2008).
Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. (Potter dalam Ningsih, 2008)

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian ulang rencana keperawatan.
2. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mecapai tujuan.
3. Proses evaluasi
• Mengukur pencapaian tujuan klien
• Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan
4. Komponen evaluasi
• Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi
• Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
• Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar
• Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
• Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan
5. Dokumentasi keperawatan berguna sebagai sarana komunikasi dan berkaitan dengan aspek legal serta jaminan dalam pemberian kualitas pelayanan.
B. Saran
Sebagai mahasiswa keperawatan sudah sepatutnya memahami tahapan dalam proses keperawatan yaitu asuhan keperawatan karena sejatinya inilah yang menjadi dasar bagi tenaga keperawatan dalam menjalankan tugasnya.

DAFTAR PUSTAKA

Achjar, Komang Ayu Henny. 2010. Aplikasi Praktis Asuhan Keperawatan Keluarga (Bagi Mahasiswa Keperawatan & Praktisi Perawat Perkesmas). Jakarta: Sagung Seto.
Ali, Zaidin. 2009. Dasar-dasar Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Meirisa, Rohana. 2013. Asuhan Keperawatan Keluarga Bapak T Dengan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas Pada Masalah Kesehatan Tuberkulosis Paru Di Rw 01 Kelurahan Cisalak Pasar, Cimanggis, Depok (Online), (http://lib.ui.ac.id/ Meirisa.pdf, diakses 6 Mei 2016).
Mubarak, dkk., 2011. Ilmu Keperawatan Komunitas 2: Konsep dan Aplikasi. Jakarta: Salemba Medika.
Ningsih, Endang Sri P. 2008. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer (Online), ((http://lib.ui.ac.id/, diakses tanggal 5 Mei 2016).

Nurhayati, 2011. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas (Makalah, diakses Mei 2016). Jakarta: Prodi DIII Keperawatan RSIJ FKK Universitas Muhammadiyah Jakarta.

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika

Setiadi. 2008. Konsep dan Proses Keperawatan Keluarga. Yogyakarta: Graha Ilmu
Wardani, Mila Sri. 2013. Asuhan Keperawatan Keluarga Bapak R Dengan Anak Remaja Dengan Masalah Ketidakefektifan Koping: Komunikasi Inefektif Di Rw 02 Kelurahan Cisalak Pasar Kecamatan Cimanggis – Depok (Online). (http://lib.ui.ac.id/fMila%20Sri.pdf, diakses 6 Mei 2016).

Implementasi keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

 B. Rumusan Masalah

1.      Apa pengertian Implementasi?
2.      Apa tujuan implementasi?
3.      proses implementasi?
4.      Ada berapa Kategori dalam Implementasi Keperawatan?
5.      Bagaimana Metode implementasi?      
6.      Bagaimana Tahap tahap tindakan keperawatan?
7.      Hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8.      Bagaimana Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)?
9 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan ?







C. Tujuan

1.      Untuk mengetahui pengertian implementasi.
2.      Untuk mengetahui tujuan implementasi
3.      Untuk mengetahui proses implementasi
4.      Untuk mengetahui kategori dalam implementasi keperawatan
5.      Untuk mengetahui metode implementasi
6.      Untuk mengetahui tahap tahap tindakan keperawatan
7.      Untuk mengetahui hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan
8.      Untuk mengetahui petunjuk dalam pendokumentasian implementasi
9. Untuk mengetahui petunjuk tehnik dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan
                           

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Implementasi

       Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplimentasikan intervensi keperawatan. (Kozier, 2011). Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan.(Zaidin Ali,2014)
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan,  dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam Haryanto, 2007).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 2011).

B. Tujuan Implementasi Keperawatan
1. Membantu klien dalam mencapaitujuan yang telah ditetapkan
2. Mencakup peningkatan kesehatan
3. Pencegahan penyakit
4. Pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

C. Proses Implementasi
1. Mengkaji kembali pasien
2. Menentukan kebutuhan perawat terhadap bantuan
3. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
4. Melakukan supervise terhadap asuhan yang didelegasikan
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan.(Kozier, 2011).

D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan  
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim  keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan  lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain./
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain. (bulechek, 2013)

E. Metode Implementasi
1) Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2) Konseling
      Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses  pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan  hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini  berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3) Penyuluhan
  Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk  menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4) Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5) Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6) Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7) Mencapai tujuan perawatan.
8) Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
               
F. Tahap tahap tindakan keperawatan
     Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu
1. Persiapan
   Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
a. Review antisipasi tindakan keperawatan
b. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
c. Mengetahui yang mungkin timbul
d. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
2. Intervensi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara professional antara lain :
a. Independent
 Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent
• Memberikan perawatan diri
• Mengatur posisi tidur
• Menciptakan lingkungan yang terapeutik
• Memberikan dorongan motivasi
• Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
• Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1) Tindakan Diagnostik
• Wawancara dengan klien
• Observasidan pemeriksaan fisik
• Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
2) Tindakan terapeutik
   Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
3) Tindakan Edukatif
   Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4) Tindakan Merujuk
   Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent
    Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
   Misalnya:
              Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
    Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
c. Dependent
    Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
    Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. (Asmadi, 2008)
3. Dokumentasi
   Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat  terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

G. Hal hal yang harus di dokumentasikani:
     Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
c. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
a) Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
b) Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d.  Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan  intervensi. (potter-perry, 2010)

H. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
I. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau  disamping.
II. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
III. Jangan  membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
IV. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghin dari kealpaan (lupa)
V. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
VI. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
VII. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
VIII. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
IX. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif  yang mempunyai resiko tambahan.
X. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
XI. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,tetapi kata kata kunci dan simbol¬-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
XII. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud
(http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasi-keperawatan.html)

I. Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,  diagnosa yang direncanakan,  waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf


  Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal,  bulan,  dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
        Tulislah nomor urut tindakan
        Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
        Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
        Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat,  dosis, cara memberikat,  dan instruksi medis yang lain dengan jelas
        Jangan menuliskan istilah sering,  kecil,  besar,  atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsimakanan diberikan
        Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
        Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang
(http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasi-keperawatan.html)

J. Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan
Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :
1.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
         Pasien lemah
         Membran mukosa kering dan pucat
         TTV:
•         TD: 170/110 mmHg
•         S: 36 °C
•         RR: 20 x/menit
•         N: 90 x/menit
2.      Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
        Wajah tampak menyeringai
        Nyeri pada kepala
        Skala nyeri 5
3.      Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan lanjut
DO:
        Bertanya mengenai pendidikan
        Informasi

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA                        : Ny “ K “
NO. REG.                   :
NO TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD
1. 11 Mei 2015
(17.00) 1         memberikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang
        memantau respon pasien terhadap peningkatan dan memberikan pujian di setiap perkembangan
        menganjurkan pasien tentang teknik penghematan energi
        mengobservasi TTV AL
2. 11 Mei 2015
(19.00) 2         memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada pasien
        melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien
        mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernapasan
        memberikan obat anti nyeri
·         Oral (ibu profen 2x1) AL
3. 11 Mei 2015
(20.30) 3         memberitahukan pasien batas tekanan darah normal
        mendorong pasien agar membuat program olahraga
        menganjurkan makanan tinggi kalsium dan minuman yang mengandung kalori
        memberikan terapi pengobatan
Oral:
·         Pamol 3x1
·         Farmoten 3x1
·         B1 3X1
·         Ibu profen 2x1 AL

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
      Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, konsep dasar keperawatan,EGC,Jakarta,2008.

Kozier, fundamental keperawatan (konsep,proses, dan praktik),EGC,Jakarta,2011.

Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), mitra cendikia press, yogyakarta, 2009.

Setiadi, Konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan(teori dan praktik), graha ilmu, yogyakarta, 2012.

Bulechek, G.M., Butcher,H.K., Dochherman,J.M.,2013. Nursing Intertvention Classification (NIC) ; 6th edition. Mosby Elsevier

Perry, Potter,Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7,Salemba Medika,Jakarta,2010.

Potter, Perry, 2011. Fundamental Keperawatan,  Edisi . EGC : Jakarta

Haryanto, 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaaan Konsep              (Concept Mapping). Salemba Medika : Jakarta.

Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.

http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasi-keperawatan.html (diunduh tanggal 6 mei 2016)

Intervensi keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam dunia keperawatan dikenal proses keperawatan, langkah ketiga dari proses keperawatan adalah rencana (intervensi) keperawatan. Intervensi diidentifikasi untuk memenuhi kebutuhan asuhan keperawatan pasien. Intervensi mempunyai maksud mengindividualkan perawatan dengan memenuhi kebutuhan spesifik pasien serta harus menyertakan kekuatan – kekuatan pasien yang telah diidentifikasi bila memungkinkan.
Perencanaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan secara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan masalah. Tahap perencanaan memberi kesempatan kepada perawat , klien, keluarga dan orang terdekat klien untuk merumuskan rencana tindakan keperawatan guna mengatasi masalah yang dialami klien.
Langkah – langkah dalam membuat perencanaan keperawatan meliputi : membuat prioritas urutan diagnosis keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, menentukan intervensi keperawatan yang tepat dan pengembangan rencana asuhan keperawatan (Asmadi, 2008).

B. Rumusan Masalah
1. Apakah defenisi intervensi keperawatan ?
2. Apakah tujuan intervensi keperawatan?
3. Apakah tipe-tipe intervensi keperawatan ?
4. Apakah tahapan dalam intervensi keperawatan?
5. Bagaimana contoh penulisan intervensi keperawatan ?
6. Bagaimana standar perencanaan keperawatan ?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui defenisi intervensi keperawatan.
2. Untuk mengetahui tujuan intervensi keperawatan.
3. Untuk mengetahui tipe-tipe intervensi keperawatan.
4. Untuk mengetahui tahapan dalam intervensi keperawatan.
5. Untuk mengetahui contoh penulisan intervensi keperawatan.
6. Untuk mengetahui standar perencanaan keperawatan keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

A. Defenisi Intervensi (Perencanaan)
Perencanaan adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhnya kebutuhan klien (Maryam,2008).
Intervensi keperawatan menurut Dochterman & Bulechek adalah “ semua treatment yang didasarkan pada penilaian klinik dan pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome pasien/klien”.
Berdasarkan prioritas keperawatan contoh intervensi dari suatu kasus yaitu bersihan jalan nafas efektif berhubungan dengan akumulasi secret. Penulis melakukan rencana tindakan perawatan selama 1x24 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan criteria hasil jalan nafas paten dengan nafas bersih, pernafasan bersih, suara paru fasekuler (Wilkinson,2011). Intervensi atau rencana yang akan dilakukan monitor tanda-tanda vital untuk mengetahui status kesehatan klien (suparman,2012). Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, nadi, perifri, dan nadi apical (HR), pernafasan (RR), dan suhu tubuh. Berikan fisioterapi dada untuk mengeluarkan secret, kolaborasi dengan dokter untuk mempercepat proses penyembuhan (Riksani,2012).
Tahap perencanaan dapat disebut sebagai inti atau pokok dari proses keperawatan sebab perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan, dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk klien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal.


B. Tujuan Intervensi
Tujuannya yaitu untuk mengantisipasi kemungkinan munculnya kembali masalah dengan menganalisis kondisi lingkungan internal maupun eksternal yang mengacu pada upaya pencapaian tujuan (Mc Namara,2010).

C. Tipe-Tipe Intervensi Keperawatan
Menurut Walkinson (2007) intervensi keperawatan terdiri dari tiga tipe :
1. Intervensi mandiri ( independent intervention )
Tipe intervensi ini adalah tipe dimana perawat diijinkan untuk meresepkan, melakukan atau mendelegasikan intervensi berdasarkan pada pengetahuan dan keterampilan perawat.
2. Intervensi ketergantungan ( dependent intervation)
Tipe intervensi ini adalah tipe dimana intervensi diresepkan oleh dokter dan dilakukan oleh perawat. Medical order biasanya meliputi order untuk pengobatan, terapi IV, tes diagnostic, penanganan, diet dan aktifitas. Perawat bertanggungjawab untuk menjelaskan, mengkaji, kebutuhan untuk intervensi ini, dan melaksanakan medical orders.
3. Intervensi saling ketergantungan ( interdependent intervention )
Tipe intervensi ini juga disebut dengan collaborative yang dilakukan secara berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya phsycal therapy, pekerja social, ahli gizi dan dokter.Intervensi disini menggambarkan tanggung jawab yang overlapping.

D. Tahapan dalam Intervensi
Tahapan dalam intervensi (perencanaan) menurut (Flores,2009) adalah:
1. Harus melakukan pengkajian terlebih dahulu
2. Memprioritaskan masalah
3. Menetapkan tujuan
4. Menganalisis hambatan dan keterbatasan
5. Membuat jadwal kegiatan (menetapkan kegiatan,personil yanga terlibat, sarana dan prasarana,dukungan financial, dan tahapan-tahapan).

E. Penulisan Intervensi Dalam Keperawatan
NO. Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriterian Hasil Intervensi
1. 21 Nov 2011 Gangguan mobilitas
Fisik berhubungan
dengan inflamasi
pada lutut : tidak
mampu berdiri
seimbang dengan kaki kiri. Untuk dapat
Menyeimbangkan
fisik : berdiri seimbang dengan kaki kiri 1. Dapat menggunakan alat bantu selama seminggu
2. Berdiri tanpa ada bantuan asisten selama sebulan. 1. Mengajarkan klien bagaimana menggunakan alat bantu
2. Membimbing klien agar terlepas dari ketergantungan terhadap alat bantu.

F. Standar Intervensi Keperawatan
Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengetahui masalah dan meningkatkan kesehatan klien. Standar perencanaan terdiri dari kriteria stuktur, kriteria proses, dan kriteria hasil.
1. Kriteria stuktur:
a. Tatanan praktek menyediakan sarana yang dibutuhkan untuk mengembangkan perencanaan.
b. Adanya mekanisme pencatatan sehingga dapat dikomunikasikan.
2. Kriteria proses:
a. Perencanaan terdiri dari penetapan prioritas masalah, tujuan dan rencana tindakan keperawatan.
b. Bekerjasama dengan klient dalam menyusun rencana tindakan keperawatan.
c. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien.
d. Mendokumentasikan rencana keperawatan.
3. Kriteria hasil:
a. Tersusunnya suatu rencana asuhan keperawatan klien.
b. Perencanaan mencerminkan penyelesaian terhadap diagnosis keperawatan.
c. Perencanaan tertulis dalam format yang singkat dan mudah di dapat
d. Perencanaan menunjukkan bukti adanya revisi pencapaian tujuan.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Perencanaan adalah penyususnan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan untuk mengulangi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhnya kebutuhan klien
Tujuannya yaitu untuk mengantisipasi kemungkinan munculnya kembali masalah dengan menganalisis kondisi lingkungan internal maupun eksternal yang mengacu pada upaya pencapaian tujuan (Mc Namara,2010).
B. Saran
Untuk membuat perencanaan, anda harus belajar menentukan prioritas, merumuskan tujuan, dan membuat intervensi. Melalui perencanaan perawatan yang berkomitmen pada waktu, maka anda akan dapat memiliki kemampuan dalam memecahkan masalah dan memiliki kemampuan menentukan validitas keputusan yang dibuat.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Suparman,Lucilla. 2012. Pemeriksaan fisik Keperawatan. Bogor
Wilkinson,Judith M. 2011. Buku saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC
Walkinson J.M. 2007. Nursing Procces and Critical Thinking. 4th ed. New Jersey. Pearson Education.
Flores,R.M.N. 2009. Basic Principles of Publick Health Administration and Management, Published 01/16/2009, http://www.scribd.com/doc/ 10509982/Basic-Principles-of-Public-Health diperoleh 10 maret 2010.
Mc Namara. 2010. Introduction to Management: Management functions, Encyclopedia of Business, 2nd  ed,  http://www.referenceforbusiness.com/management/log-mar/management-functions.html  diperoleh 13 maret 2010.
Maryam, dkk. 2008. Buku Ajar Berfikir Kritis Dalam proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
Ria  Riksani. 2012.   Cara  Mudah  Dan Aman  Pijat  Bayi.  Jakarta  :  Dunia
Sehat.

Diagnosa keperawatan

          BAB I

   PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada masa lalu,di Indonesia,perawat sebagai pelaksana keperawatan di katakan sebagai pekerjaan vokasional yang dalam melaksanakan kegiatannya sebagai tim kesehatan selalu bergantung pada profesi kesehatan lain.Sejalan dengan peningkatan kebutuhan terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu sejak tahun 1983,Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI ) dalam lokakarya Nasional mengikrarkan bahwa keperawatan adalah Profesional.(Wilkinson,2007)
Profesional yang di maksud meliputi pelayanan profesional ( profesional servis )dan pendidikan profesional ( proffesional education )yang keduanya tidak dapat di pisahkan.Tujuan yang ingin di capai adalah menghasilkan tenaga keperawatan yang mengawasai ilmu keperawatan yang siap dan mampu melaksanakan pelayanan/asuhan keperawatan profesional pada klien. (Wilkinson,2007)
Asuhan keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang langsung di berikan kepada klien pada berbagai tatanan pelayanan kesehatan,dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia,dengan mengguanakan metodologi proses keperawatan,berpedoman pada standar praktik keperawatan,di landasi etik dan etika keperawatan,dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.
Metodologi proses keperawatan merupakan metodologi penyelesaian masalah kesehatan klien secara ilmiah berdasar pengetahuan ilmiah serta menggunakan teknologi kesehatan dan keperawatan,meliputi tahapan yang di kenal dengan tahapan asuhan keperawatan.
Awalnya, proses keperawatan dijelaskan melalui empat komponen, yaitu pengkajian, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.Akan tetapi,setelah itu berdasarka keputusan (PPNI 2009) perawat mengetahui bahwa makna data pengkajian yang harus diidentifikasi sebelum perencanaandan intervensi dapat saja sudah diiketahui.Saat ini, proses keperawatan di jelaskan sebagai proses siklik lima bagian yang meliputi pegkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi , dan evaluasi.( NANDA,2014)

B. Rumusan Masalah
1. Menjelaskan Pengertian Diagnosa Keperawatan
2. Menjelaskan Tujuan Diagnosa Keperawatan
3. Menjelaskan jenis-jenis Diagnosa Keperawatan
4. Menjelaskan Tahapan dalam Diagnosa Keperawatan
5. Contoh Asuhan Keperawatan Anak

C. Tujuan
Mampu mengetahui pengertian Diagnosa Keperawatan,tujuan,jenis-jenis dan tahapan dalam Diagnosa Keperawatan.Menunjukkan contoh Asuhan Keperawatan Anak dalam hal ini mengetahui diagnose Keperawatannya.

BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian Diganosa Keperawatan
Diagnosa memiliki dua arti,Pertama,diagnosis adalah tahap kedua dari proses keperawatan yang mencangkup analisi data.Kedua,diagnosis adalah label spesifik atau pernyataan yang menggambarkan tentang status kesehatan klien dan keluarganya.(Muhith,2015)
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respon individu,keluarga,atau komunitas terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang aktual atau potensial.Diagnosis keperawatan merupakan dasar pemilihan intervensi dalam mencapai tujuan yang telah di tetapka oleh perawat yang bertanggung jawab. (Muhith,2015)
Diagnosis keperawatan adalah respon individu terhadap ransangan yang timbul dari diri sendiri maupun luar( lingkungan).Sifat diagnosis keperawatan adalah
 (1) berorientasi pada kebutuhan dasar manusia
 (2)menggambarkan respon individu terhadap proses,kondisi dan situasi
 (3) berubah bila respon individu juga berubah.Unsur dalam diagnosis keperawatan meliputi problem/ respons ( P ) ;etiologi ( E) ; dan signs/ symptom ( S ) dengan rumus diagnosis = P + E + S.(Haryanto,2007).
Diagnosa Keperawatan di tetapkan berdasarkan analisis dan interprestasi data yang diperoleh dari pengkajian klien. Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang kesehatan yang nyata atau aktual dan kemungkinan akan terjadi, dimana pengambilan keputusannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat.
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon indivu,keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual dan potensial,di mana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya,perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga,menurunkan,membatasi,mencegah dan mengubah status kesehatan klien.Diagnosa keperawatan di tetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang di peroleh dari pengkajian keperawatan klien.Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata ( actual) dan kemungkinan akan terjadi,di mana pemecahannya dapat di lakukan dalam batasan wewenang perawat.(Bararah,dkk,2013)
Diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang paling logis terjadi ketika terjadi suatu kondisi medis tertentu.Tentu saja seorang pasien dengan satu kondisi medis tidak akan mempunyai semua diagnose keperawatan yang di tampilkan.Pilih hanya diagnose keperawatan yang di konfirmasikan dengan data pengkajian.Lebih jauh lagi,daftar yang telah di pilih ini harus telah di pertimbangkan dengan tidak berlebihan.Mungkin saja terjadi bahwa seorang pasien dengan suatu kondisi medis tertentu akan mempunyai diagnose keperawatan yang tidak terdaftar dalam daftar.Karena pasien mewakili respon manusia ynang unik,diagnose keperawatan tidak dapat di ramalkan berdasarkan kondisi medis saja.(Hidayat,2008)

2. Tujuan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan juga bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif,memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan,meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesikesehatan lainnya,dan membantu merumuskan hasil yang di harapkan / tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakuakn evaluasi. (Bararah,dkk,2013)

3. Jenis Diagnosa Keperawatan
Penentuan diagnosa Keperawatan, bagaimanapun lebih sulit dan komplek daripada menentukan diagnosa medis. Diagnosa keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Actual ( Aktual ) : Suatu diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi oleh perawat karena adanya batasan karakteristik mayor. Syarat untuk menegakkan diagnosa keperawatan maka diperukan adanya problem, etiologi, symptom.
b. Risk (Resiko) : Diagnosa Keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana individu maupun kelompok lebih rentang mengalami masalah yang sama dibandingkan orang lain didalam situasi yang sama atau serupa. Syarat untuk menegakkan diagnosa resiko ada unsur problem dan etimologi.
c. Possible ( Kemungkinan ) : Diagnosa kemungkinan adalah diagnosa keperawatan yang membutuhkan data tambahan, yang betujuan untuk mencegah timbulnya suatu diagnosa yang bersifat sementara.
d. Wellness (Kesejahteraan) : Diagnosa keperawatan kesejahteraan merupakan penilaian klinis tentang keadaan individu keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu menjadi tingkat sejahtera yang lebih tinggi.
e. Syndrome (Sindrom) : Diagnosa syndrome merupakan kumpulan gejala diagnosa keperawatan, karena terdiri dari diagnosa keperawatan aktual dan resiko. Dan didalam diagnosa syndrome terdapat etiologi dan faktor pendukung lainnya yang mempermudah dalam menegakkan suatu diagnosa.   (Haryanto, 2007)
Dalam buku Diagnosis Keperawatan NANDA 2014,status diagnosis keperawatan di bagi menjadi bagian yaitu
a. Aktual
b. Promosi kesehatan
c. Resiko
d. Sindrom
e. Kesejahteraan; NANDA Internasional tidak lagi mmengidentifikasi kategori diagnosis keperawatan sebagai “diagnosis kesejahteraan”.Jenis dan definisi diagnosis keperawatan dari taksonomi NANDA Internasional, dan semua diagnosis kesejahteraan di ubah menjadi diagnosis promosi kesehatan.

4. Tahapan-tahapan dalam Diagnosa Keperawatan
Tahapan dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi:
 a) Klasifikasi dan Analisa Data
Pengelompokkan data adalah mengelompokkan data-data klien atau keadaan tertentu di mana klien mengalami permasalahan kesejahteraan atau keperawatan berdasarkan criteria permasalahannya.Pengelompokkan data dapat di susun berdasarkan pola respon manusia (taksonomi NANDA)dan atau pola fungsi kesehatan.
b) Interprestasi Data Klien
Masalah klien  merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu bantuan untuk mempertahankan status kesehatannya,
c) Memvalidasi data
Adalah menghubungkan dengan klasifikasi gejala dan tanda tanda yang kemudian merujuk kepada ketepatan data.Untuk kelengkapan dan ketepatan data,kerja sama dengan klien sangat penting untuk saling percaya,sehingga mendapatkan data yang tepat.
d) Merumuskan diagnose keperawatan
Setelah perawat mengelompokkan,mengidentifikasi,dan memvalidasi data-data yang signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosis keperawatan.Diagnosis keperawatan dapat bersifat actual, resiko, kemungkinan, kesejahteraan, dan sindrom. ( Muhith,2015).
Dengan diagnosa keperawatan sebagai dasar dari keperawatan ,perawat perlu mengembangkan kompetensi diagnostik dalam rangka menjadi penegak diagnosis yang baik.(NANDA,2014)
Seorang perawat bertanggung jawab secara langsung dalam pembuatan diagnosa keperawatan.Perawat juga bertanggung jawab pada pengobatan,dengan mengaplikasikan prinsip enam benar  yaitu, benar obat, benar dosis, benar klien, benar cara, benar waktu, dan benar dokumentasi.(Haryanto,2007)

DAFTAR PUSTAKA

Bararah,Taqqiyah,dkk,(2013),Asuhan Keperawatan,Prestasipustakaraya:Jakarta

Haryanto,(2007),Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep,Salemba Medika:Jakarta

Hidayat,,Alimul,Aziz,(2008),KonsepDasar Keperawatan,Salemba Medika,Jakarta

NANDA,(2014), Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi, EGC:Jakarta ( terjemahan )

Muhith,Abdul.(2015), Pendidikan Keperawatan Jiwa Teori dan Aplikasi,EGC : Yogyakarta
Wilkinson,M,Judith,(2007),Diagnosa Keperawatan,EGC:Jakarta

pengkajian proses keperawatan

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya jua lah, kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini. Salawatserta salam tak lupa juga kami haturkan untuk Rasulullah Muhammad SAW,beserta pengikut beliau dari dahulu, sekarang, hingga hari akhir.Ucapan terima kasih juga tak lupa kami ucapkan kepada dosen mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan kami, yang telah memberikan bimbingan serta pengajaran kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan hasil makalah kami.
Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam menyelesaikan makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebihbaik lagi.
Kami berharap makalah ini dapat memeberikan manfaat bagi seluruh pembacanya.

Samata, Mei 2016




               Penyusun




DAFTAR ISI


KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang 1
B. Rumusan Masalah 1
C. Tujuan Penulisan 1
BAB II PEMBAHASAN
1. Pengertian Pengkajian 2
2. Jenis-jenis Pengkajian 2
3. Pengumpulan Data 5
4. Analisis Data 8
5. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan 9
BAB III PENUTUP
A.Kesimpulan 10
B.Saran 10
DAFTAR PUSTAKA





BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
            Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan tidak lengkap.  
  
1.2  Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud dengan pengkajian keperawatan ?
2. Berapakah jenis dalam pengkajian ?
3. Bagaimana cara pengumpulan data ?
4. Bagaimana cara menganalisis data ?
5. Bagaimana menentukan masalah kesehatan serta keperawatan ?

1.3  Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian pengkajian keperawatan
2. Untuk Mengetahui jenis-jenis dalam pengkajian
3. Untuk mengetahui bagaimana cara mengumpulkan data dan cara menganalisis data
4. Untuk mengetahui bagaiman cara menentukan masalah kesehatan serta keperawatan



BAB II
PEMBAHASAN
1. Pengertian pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.disini,semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,psikologis,social maupun spiritual klien(Asmadi,2008).
Dasar pemikiran dari pengkajian adalah suatu perbandingan, ukuran atau penilaian mengenai keadaan keluarga dengan menggunakan norma, nilai, prinsip, aturan, harapan, teori dan konsep yang berkaitan dengan permasalahan(Setiadi,2008).
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang di akibatkan oleh masalah kesehatan. Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap masalah atau diagnosis keperawatan yang akan memengaruhi layanan keperawatan yang diberikan(Ali,2009).
Pengumpulan data pengkajian dilakukan dengan cara mengumpulkan riwayat kesehatan dan pengkajian kesehatan dan dengan pemantauan secara kesinambungan agar tetap waspada terhadap kebuthan pasien dan keaktifan dari rencana keperawatan yang diterima pasien(Risnah,2011).

2. Beberapa jenis pengkajian dalam keperawatan
Ada tiga jenis pengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut(Ali,2009)
1) Pengkajian awal
Pengkajian awal (initial assessment) dilakukan pada saat klien mulai dirawat dengan menggunakan formulir data dasar keperawatan. Untuk pengkajian awal ini, perawat dapat menggunakan beberapa format, antara lain sebagai berikut.
a. Format Tanya jawab
Perawat mencari respons klien terhadap pertanyaan yang diajukan/tertera dalam formulir Tanya jawab. Pertanyaan dirancang sedemikian rupa yang dimulai dari yang sederhana/umum kea rah yang lebih kompleks dan rahasia.
b. Format check list
Format check list ini umumnya terbuka (open ended comment), yaitu semua data yang diinginkan sudah ditulis dalam check list terbuka dank lien hanya menjawab “ya” atau “tidak”.
c. Format daftar pertanyaan (kuesioner)
Format ini disusun sedemikian rupa sehingga dengan mudah dapat diisi oleh klien sendiri/ keluarganya. Setelah format diisi oleh klien, perawat memvalidasi isian tersebut dan melakukan pemeriksaan fisik.
2) Pengkajian yang berkelanjutan (ongoing assessment)
Pengakjian yang berkelanjutan ini menginformasikan dan memperluas informasi dasar yang diperoleh dalam pengkajian awal. Melalui pengkajian yang berkelanjutan ini, diharapkan dapat dikumpulkan data-data yang lebih lengkap dan terkini, dengan menggali kembali informasi yang belum dikemukakan pada tahap awal dan hasil pemeriksaan diagnostic serta data-data dari sumber lain. Sifat pengkajian yang berkelanjutan ini ada dua, yaitu sebagai berikut.
a. Data konfirmasi (confirmating data)
Dalam data konfirmasi ini, perlu dicari dan dicatat hal-hal sebagai berikut.
• Tempat yang memerlukan dokumentasi, misalnya intensive care unit (ICU), yaitu memerlukan pencatatan pengkajian system tubuh dengan atau tanpa perubahan klinis setiap sifnya.
• Keadaan ketika perawat harus menghitung intensitas aktivitas pelayanan keperawatan pada kasus “costing out” untuk tindakan keperawatan.
• Untuk validasi informasi, jika data masih belum jelas/diragukan keakuratannya, dilakuakan pengukuran ulang, misalnya pengukuran tekanan darah.
• Untuk data/informasi yang cepat berubah, demi keakuratannya diperiksa ulang, misalnya keadaan klien dengan ketergantungan obat atau alcohol.
Data-data tersebut dicatat/dikomentasikan untuk pemantauan dan surveilans klien secara terus-menerus. Salah satu bentuk format pencatatan ini adalah penyajian dalam bentuk grafik pengkajian tanda-tanda vital. Apabila pencatatan pada format yang berbentuk flow sheet tersebut tidak dapat dilaksanakan, dapat digunakan bentuk daftar.
b. Data perluasan/penggali (extending data)
Perluasan data merupakan data baru yang berhasil dikumpulkan atau perincian dari data-data yang ada, misalnya hasil pemeriksaan gas darah yang menginformasikan adanya distress pernapasan yang telah tercatat sebelumnya. Informasi tambahan ini diperlukan untuk klarifikasi, misalnya kenaikan suhu secara tiba-tiba.
3) Pengkajian khusus
Pengkajian ini dilakukan apabila klien mengguanakan alat ukur khusus dalam pembuatan keputusan klinis. Data ini harus dicatat dalam catatn klinik klien (clinical record), yang merupakan bagian dari format yang ada. Contoh: penggunaan alat Glasgow Coma Scale.Alat tersebut menggunakan skala pengukuran status mental yang menampilkan skala untuk menilai aspek membuka mata, respons verbal, dan respons motorik.
Pendokumentasian Data Pengkajian yaitu(Priharjo,2006)
Dokumentasi merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Setelah pengumpulan data selesai dilakukan, perawat harus dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar. Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam catatan/status kesehatan pasien merupakan sumber informasi yang penting bagi anda dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasi masalah, menegakkan diagnosis, merencanakan tindakan keperawatan, dan memonitor respons pasien terhadap tindakan yang diberikan. Catatan/status kesehatan juga merupakan dokumen legal yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. Untuk itu, data harus dilihat secara sah, akurat, dan dapat mewakili hasil pengkajian.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data di tujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan akurat tentang klien(Risnah,2011).Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.
Kegiatan pengumpulan data di mulai pada saat pasien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung. Secara garis besar, data dibedakan atas dua jenis yakni data objektif dan data subjektif.
1. Tipe Data
Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu(Risnah,2011)
a. Data Subyektif(Ds)
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
b. Data obyektif (Do)
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh pearawat.

2. Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai berikut(Risnah,2011):
a. Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Oleh karena itu, data yang terkumpul harus lengkap agar dapar membantu perawat untuk mnegatasi masalah klien.
b. Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mengkin saja melakukan kesalahan dalam menafsirkan data. untuk mencegah hal itu terjadi perawat harus berpikir secara akurat(tepat) dan menampilkan data-data yang nyata untuk membuktikan kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur serta memvalidasi semua data yang meragukan.
c. Relevan
Pendokumentasian data yang komprensif harus mengumpulkan banyak data sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat untuk mengidentifikasi data-data tersebut.

3. Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit terdahulu, konsultasi dengan terapis, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis dan sumber kepustakaan(Risnah,2011).
a) Klien
Klien adalah sumber data yang utama primer dan perawat dapat menggalih informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Orang Terdekat
Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak selama di rumah sakit.
c) Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan.
d) Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis.
e) Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi denag tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sehingga data obyektif yang disesuaikan denag masalah kesehatan klien.
g) Catatan Medis dan Anggota Tim kesehatan Lainnya
Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personil yang berhubungan dengan klien. Mereka memberikan interfensi, mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status klien sesuai denga spesialisasinya masing-masing.
h) Perawat Lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya.
i) Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
4. Metode Pengumpulan data meliputi(Risnah,2011):
a. Komunikasi yang efektif
Teknik komunikasi trapeutik merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikir dan perasaan, yang mencakup keterampilan verbal dan non-verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
b. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual dengan menggunakan panca indera. Kemampuan melakukan observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan.

5. Analisi Data
Analisis data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis data sebagai berikut(Risnah,2011):
I. Pengelompokan data
a. Data fisiologis/biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual

II. Validasi Data
Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi apada data yang telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasar standar nilai normal untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada.
6. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan
Dari analisi data yang dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada pula yang tidak juga dan tidak lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusus diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas(Risnah,2011).
Proritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting mencakup kegawatan dan apabial tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare(Risnah,2011).












BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.