pengkajian proses keperawatan

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya jua lah, kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini. Salawatserta salam tak lupa juga kami haturkan untuk Rasulullah Muhammad SAW,beserta pengikut beliau dari dahulu, sekarang, hingga hari akhir.Ucapan terima kasih juga tak lupa kami ucapkan kepada dosen mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan kami, yang telah memberikan bimbingan serta pengajaran kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan hasil makalah kami.
Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam menyelesaikan makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebihbaik lagi.
Kami berharap makalah ini dapat memeberikan manfaat bagi seluruh pembacanya.

Samata, Mei 2016




               Penyusun




DAFTAR ISI


KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang 1
B. Rumusan Masalah 1
C. Tujuan Penulisan 1
BAB II PEMBAHASAN
1. Pengertian Pengkajian 2
2. Jenis-jenis Pengkajian 2
3. Pengumpulan Data 5
4. Analisis Data 8
5. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan 9
BAB III PENUTUP
A.Kesimpulan 10
B.Saran 10
DAFTAR PUSTAKA





BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
            Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan tidak lengkap.  
  
1.2  Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud dengan pengkajian keperawatan ?
2. Berapakah jenis dalam pengkajian ?
3. Bagaimana cara pengumpulan data ?
4. Bagaimana cara menganalisis data ?
5. Bagaimana menentukan masalah kesehatan serta keperawatan ?

1.3  Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian pengkajian keperawatan
2. Untuk Mengetahui jenis-jenis dalam pengkajian
3. Untuk mengetahui bagaimana cara mengumpulkan data dan cara menganalisis data
4. Untuk mengetahui bagaiman cara menentukan masalah kesehatan serta keperawatan



BAB II
PEMBAHASAN
1. Pengertian pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.disini,semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini.pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis,psikologis,social maupun spiritual klien(Asmadi,2008).
Dasar pemikiran dari pengkajian adalah suatu perbandingan, ukuran atau penilaian mengenai keadaan keluarga dengan menggunakan norma, nilai, prinsip, aturan, harapan, teori dan konsep yang berkaitan dengan permasalahan(Setiadi,2008).
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang di akibatkan oleh masalah kesehatan. Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap masalah atau diagnosis keperawatan yang akan memengaruhi layanan keperawatan yang diberikan(Ali,2009).
Pengumpulan data pengkajian dilakukan dengan cara mengumpulkan riwayat kesehatan dan pengkajian kesehatan dan dengan pemantauan secara kesinambungan agar tetap waspada terhadap kebuthan pasien dan keaktifan dari rencana keperawatan yang diterima pasien(Risnah,2011).

2. Beberapa jenis pengkajian dalam keperawatan
Ada tiga jenis pengkajian keperawatan, yaitu sebagai berikut(Ali,2009)
1) Pengkajian awal
Pengkajian awal (initial assessment) dilakukan pada saat klien mulai dirawat dengan menggunakan formulir data dasar keperawatan. Untuk pengkajian awal ini, perawat dapat menggunakan beberapa format, antara lain sebagai berikut.
a. Format Tanya jawab
Perawat mencari respons klien terhadap pertanyaan yang diajukan/tertera dalam formulir Tanya jawab. Pertanyaan dirancang sedemikian rupa yang dimulai dari yang sederhana/umum kea rah yang lebih kompleks dan rahasia.
b. Format check list
Format check list ini umumnya terbuka (open ended comment), yaitu semua data yang diinginkan sudah ditulis dalam check list terbuka dank lien hanya menjawab “ya” atau “tidak”.
c. Format daftar pertanyaan (kuesioner)
Format ini disusun sedemikian rupa sehingga dengan mudah dapat diisi oleh klien sendiri/ keluarganya. Setelah format diisi oleh klien, perawat memvalidasi isian tersebut dan melakukan pemeriksaan fisik.
2) Pengkajian yang berkelanjutan (ongoing assessment)
Pengakjian yang berkelanjutan ini menginformasikan dan memperluas informasi dasar yang diperoleh dalam pengkajian awal. Melalui pengkajian yang berkelanjutan ini, diharapkan dapat dikumpulkan data-data yang lebih lengkap dan terkini, dengan menggali kembali informasi yang belum dikemukakan pada tahap awal dan hasil pemeriksaan diagnostic serta data-data dari sumber lain. Sifat pengkajian yang berkelanjutan ini ada dua, yaitu sebagai berikut.
a. Data konfirmasi (confirmating data)
Dalam data konfirmasi ini, perlu dicari dan dicatat hal-hal sebagai berikut.
• Tempat yang memerlukan dokumentasi, misalnya intensive care unit (ICU), yaitu memerlukan pencatatan pengkajian system tubuh dengan atau tanpa perubahan klinis setiap sifnya.
• Keadaan ketika perawat harus menghitung intensitas aktivitas pelayanan keperawatan pada kasus “costing out” untuk tindakan keperawatan.
• Untuk validasi informasi, jika data masih belum jelas/diragukan keakuratannya, dilakuakan pengukuran ulang, misalnya pengukuran tekanan darah.
• Untuk data/informasi yang cepat berubah, demi keakuratannya diperiksa ulang, misalnya keadaan klien dengan ketergantungan obat atau alcohol.
Data-data tersebut dicatat/dikomentasikan untuk pemantauan dan surveilans klien secara terus-menerus. Salah satu bentuk format pencatatan ini adalah penyajian dalam bentuk grafik pengkajian tanda-tanda vital. Apabila pencatatan pada format yang berbentuk flow sheet tersebut tidak dapat dilaksanakan, dapat digunakan bentuk daftar.
b. Data perluasan/penggali (extending data)
Perluasan data merupakan data baru yang berhasil dikumpulkan atau perincian dari data-data yang ada, misalnya hasil pemeriksaan gas darah yang menginformasikan adanya distress pernapasan yang telah tercatat sebelumnya. Informasi tambahan ini diperlukan untuk klarifikasi, misalnya kenaikan suhu secara tiba-tiba.
3) Pengkajian khusus
Pengkajian ini dilakukan apabila klien mengguanakan alat ukur khusus dalam pembuatan keputusan klinis. Data ini harus dicatat dalam catatn klinik klien (clinical record), yang merupakan bagian dari format yang ada. Contoh: penggunaan alat Glasgow Coma Scale.Alat tersebut menggunakan skala pengukuran status mental yang menampilkan skala untuk menilai aspek membuka mata, respons verbal, dan respons motorik.
Pendokumentasian Data Pengkajian yaitu(Priharjo,2006)
Dokumentasi merupakan aspek yang penting dalam pengkajian data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Setelah pengumpulan data selesai dilakukan, perawat harus dapat mengorganisasikan data dan mencatatnya dengan cara yang tepat dan benar. Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam catatan/status kesehatan pasien merupakan sumber informasi yang penting bagi anda dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasi masalah, menegakkan diagnosis, merencanakan tindakan keperawatan, dan memonitor respons pasien terhadap tindakan yang diberikan. Catatan/status kesehatan juga merupakan dokumen legal yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan. Untuk itu, data harus dilihat secara sah, akurat, dan dapat mewakili hasil pengkajian.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan aktivitas perawat dalam mengumpulkan informasi yang sistemik tentang klien. Pengumpulan data di tujukan untuk mengidentifikasi dan mendapatkan data yang penting dan akurat tentang klien(Risnah,2011).Pengumpulan data lengkap yang dihasilkan dari mengumpulkan semua informasi yang relevan dengan masalah kesehatan aktual dan potensial, selain dari reaksi klien terhadap perawat. Perawat dan klien masing-masing dipengaruhi oleh perilaku satu sama lain. Pengkajian harus mempertimbangkan apakah interaksi ini mempengaruhi tingkah klien.
Kegiatan pengumpulan data di mulai pada saat pasien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses keperawatan berlangsung. Secara garis besar, data dibedakan atas dua jenis yakni data objektif dan data subjektif.
1. Tipe Data
Tipe data pada pengkajian keperawatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu(Risnah,2011)
a. Data Subyektif(Ds)
Data subyektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian.
b. Data obyektif (Do)
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur oleh pearawat.

2. Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosis keperawatan harus mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat dan nyata, serta relevan. Penjelasan mengenai karakteristik-karakteristik tersebut adalah sebagai berikut(Risnah,2011):
a. Lengkap
Seluruh data sangat diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Oleh karena itu, data yang terkumpul harus lengkap agar dapar membantu perawat untuk mnegatasi masalah klien.
b. Akurat dan Nyata
Pada proses pengumpulan data perawat mengkin saja melakukan kesalahan dalam menafsirkan data. untuk mencegah hal itu terjadi perawat harus berpikir secara akurat(tepat) dan menampilkan data-data yang nyata untuk membuktikan kebenaran data dari apa yang telah didengar, dilihat, diamati dan diukur serta memvalidasi semua data yang meragukan.
c. Relevan
Pendokumentasian data yang komprensif harus mengumpulkan banyak data sehingga akan mengambil waktu yang diperlukan perawat untuk mengidentifikasi data-data tersebut.

3. Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari orang terdekat (keluarga) klien, catatan klien, riwayat penyakit terdahulu, konsultasi dengan terapis, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis dan sumber kepustakaan(Risnah,2011).
a) Klien
Klien adalah sumber data yang utama primer dan perawat dapat menggalih informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b) Orang Terdekat
Pada klien yang masih anak-anak, data dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak selama di rumah sakit.
c) Catatan Klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan sebagai sumber data dalam riwayat keperawatan.
d) Riwayat Penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan untuk menentukan rencana intervensi medis.
e) Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi denag tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis.
f) Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik dapat digunakan perawat sehingga data obyektif yang disesuaikan denag masalah kesehatan klien.
g) Catatan Medis dan Anggota Tim kesehatan Lainnya
Anggota tim kesehatan lain juga merupakan personil yang berhubungan dengan klien. Mereka memberikan interfensi, mengevaluasi, dan mendokumentasikan hasilnya pada status klien sesuai denga spesialisasinya masing-masing.
h) Perawat Lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lain, maka perawat harus meminta data-data klien sebelumnya kepada perawat yang dulu merawatnya.
i) Kepustakaan
Untuk memperoleh data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
4. Metode Pengumpulan data meliputi(Risnah,2011):
a. Komunikasi yang efektif
Teknik komunikasi trapeutik merupakan suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikir dan perasaan, yang mencakup keterampilan verbal dan non-verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
b. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan visual dengan menggunakan panca indera. Kemampuan melakukan observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan banyak latihan.

5. Analisi Data
Analisis data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan. Langkah-langkah dalam menganalisis data sebagai berikut(Risnah,2011):
I. Pengelompokan data
a. Data fisiologis/biologis
b. Data psikologis
c. Data sosial
d. Data spiritual

II. Validasi Data
Validasi data merupakan upaya untuk memberikan justifikasi apada data yang telah dikumpulkan dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang didapatkan dari berbagai sumber dengan berdasar standar nilai normal untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentang data yang ada.
6. Penentuan masalah kesehatan serta keperawatan
Dari analisi data yang dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan asuhan keperawatan (masalah keperawatan) tetapi ada pula yang tidak juga dan tidak lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusus diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritas(Risnah,2011).
Proritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera. Penting mencakup kegawatan dan apabial tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, misalnya turgor kulit yang jelek pada kasus diare(Risnah,2011).












BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau Pengkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. Saran
Kita sebagai perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi disarankan untuk melakukan pendekatan terapeutik guna mendapatkan data yang lengkap, akurat dan relevan untuk mengatasi masalah-masalah klien.